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　　侵袭性NK细胞白血病（ANKL）是一种罕见的起源于NK细胞的恶性淋巴组织增生性疾病◈◈ღ★，WHO将其归类于大颗粒淋巴细胞白血病其中的一种类型◈◈ღ★。主要发生于年轻人群k8凯发官方app下载◈◈ღ★，中位发病年龄39岁[1]◈◈ღ★。与EBV感染高度相关◈◈ღ★，起病急◈◈ღ★、预后差◈◈ღ★、死亡率高◈◈ღ★。目前无统一的诊断标准和治疗方法◈◈ღ★。确诊需要依赖患者临床表现◈◈ღ★、细胞形态◈◈ღ★、免疫表型及分子生物学综合考虑日本漫画大全无彩翼漫画◈◈ღ★，还需与多种T细胞和NK细胞淋巴瘤鉴别[2]◈◈ღ★。

　　现病史◈◈ღ★：7天前患者无明显诱因出现发热◈◈ღ★，最高体温38.5℃◈◈ღ★，无咳嗽◈◈ღ★、咳痰◈◈ღ★，无胸闷◈◈ღ★、气短◈◈ღ★，无腹痛◈◈ღ★、腹泻◈◈ღ★，无头晕◈◈ღ★、头痛◈◈ღ★，无黑懵◈◈ღ★、心悸等伴随症状◈◈ღ★。就诊当地县医院◈◈ღ★，查胸部CT提示◈◈ღ★：支气管炎◈◈ღ★；左侧胸膜增厚◈◈ღ★。腹部彩超提示◈◈ღ★：肝囊肿◈◈ღ★、胆囊炎◈◈ღ★、脾大◈◈ღ★。给予输液治疗◈◈ღ★，效果不佳◈◈ღ★，仍反复低热◈◈ღ★，现为求进一步诊治◈◈ღ★，就诊我院◈◈ღ★，门诊以“发热”为诊断收入呼吸科◈◈ღ★。患者自发病以来◈◈ღ★，神志清◈◈ღ★、精神可◈◈ღ★，大小便正常◈◈ღ★，体重1月内减少5Kg◈◈ღ★。

　　查体◈◈ღ★：神志清◈◈ღ★、精神可◈◈ღ★，右侧颌下触及浅表性淋巴结◈◈ღ★，无压痛◈◈ღ★、活动度良好k8凯发官方app下载◈◈ღ★，听诊双肺呼吸音低◈◈ღ★，腹部抵抗力较大◈◈ღ★，余无异常◈◈ღ★。

　　从初步实验室结果来看◈◈ღ★：患者血常规提示白细胞总数增高◈◈ღ★、淋巴细胞比例和绝对值明显增高◈◈ღ★，轻度贫血◈◈ღ★、血小板偏低◈◈ღ★，散点图提示成熟淋巴细胞区域散点明显增多◈◈ღ★。当时我考虑可能是淋巴细胞增殖性疾病◈◈ღ★，慢性淋巴细胞白血病的可能性大◈◈ღ★。但还需要涂片镜检来确认◈◈ღ★。

　　但镜检时◈◈ღ★，却发现患者大多数的淋巴细胞胞浆中都有较多的紫红色颗粒◈◈ღ★，而且有些淋巴细胞胞体有拖尾的特点（如下图）◈◈ღ★。

　　结合患者有发热◈◈ღ★、贫血◈◈ღ★、颌下淋巴结大◈◈ღ★、脾大◈◈ღ★、中性粒细胞百分比和绝对值都低◈◈ღ★，乳酸脱氢酶高◈◈ღ★，肝功能指标也异常等◈◈ღ★。这样的话患者有可能是个大颗粒淋巴细胞白血病（LGLL）◈◈ღ★。随后◈◈ღ★，我与临床医生进行了沟通◈◈ღ★，建议请血液科会诊◈◈ღ★。之后患者经血液科会诊后◈◈ღ★，转入血液科完善了骨髓穿刺及相关检查◈◈ღ★。

　　骨髓涂片提示◈◈ღ★：取材无小粒◈◈ღ★、无巨核◈◈ღ★，油滴+◈◈ღ★，增生活跃（+）◈◈ღ★。粒系◈◈ღ★、红系比例低◈◈ღ★，淋巴细胞比例明显增高◈◈ღ★，占59%◈◈ღ★，为成熟淋巴细胞◈◈ღ★，大多数胞浆内可见较多的较粗大的紫红色颗粒◈◈ღ★。可见噬血细胞◈◈ღ★，吞噬血小板◈◈ღ★、红细胞◈◈ღ★、粒细胞等◈◈ღ★。（如下图）

　　依据患者年龄k8凯发官方app下载◈◈ღ★、急性病程◈◈ღ★、持续高热◈◈ღ★、脾大日本漫画大全无彩翼漫画◈◈ღ★、肝功能异常◈◈ღ★、凝血功能异常◈◈ღ★、铁蛋白明显增高◈◈ღ★、乳酸脱氢酶增高◈◈ღ★、血细胞减少◈◈ღ★、外周血及骨髓出现比例高的大颗粒淋巴细胞◈◈ღ★、噬血细胞◈◈ღ★、流式免疫表型提示异常NK细胞等特点◈◈ღ★，综合诊断为侵袭性NK细胞白血病◈◈ღ★。患者及家属拒绝进一步治疗◈◈ღ★，主动出院◈◈ღ★。

　　回顾整个诊断过程◈◈ღ★，患者以常见的发热症状为主诉入院◈◈ღ★，外院的影像检查提示支气管炎可能◈◈ღ★，彩超提示肝囊肿◈◈ღ★、胆囊炎◈◈ღ★。据此◈◈ღ★，临床医生初步判断患者可能是肺炎等原因引起的发热◈◈ღ★。但患者有脾大◈◈ღ★、浅表淋巴结肿大以及近期体重的明显减少◈◈ღ★，这些异常体征仅用感染原因并不能完全解释◈◈ღ★。

　　随后的实验室检查中◈◈ღ★，白细胞以及淋巴细胞比例和绝对值的明显增高◈◈ღ★，触发血常规复检规则◈◈ღ★，进而涂片镜检发现大颗粒淋巴细胞的形态特点◈◈ღ★，提示患者淋巴瘤的可能◈◈ღ★，而发热◈◈ღ★、体重减少也符合淋巴瘤常见的B症状◈◈ღ★。

　　至此◈◈ღ★，患者疾病线索浮出水面◈◈ღ★。随后◈◈ღ★，从后续的完善检查中◈◈ღ★，流式免疫表型证实了大颗粒淋巴细胞来源于NK细胞◈◈ღ★，且表型异常◈◈ღ★，另外患者有◈◈ღ★：1.发热超过38.5℃◈◈ღ★，持续超过7天◈◈ღ★；2.脾大◈◈ღ★；3血细胞减少◈◈ღ★；4.骨髓中发现噬血细胞◈◈ღ★；5.铁蛋白≥500ug/L◈◈ღ★。

　　虽然患者未做NK细胞活性和SCD25检查◈◈ღ★，但仍满足了噬血细胞综合征8条诊断标准中的5条◈◈ღ★。再结合患者临床表现以及其他检查◈◈ღ★，最终给出了侵袭性NK细胞白血病合并噬血细胞综合征的诊断◈◈ღ★。

　　侵袭性NK细胞白血病临床表现◈◈ღ★：病情常呈爆发性◈◈ღ★，进展急骤◈◈ღ★，以B症状（尤其是发热）和广泛多器官的受累为主◈◈ღ★，容易累积外周血◈◈ღ★、骨髓◈◈ღ★、肝脾◈◈ღ★、淋巴结等部位◈◈ღ★。可能发生弥散性血管内凝血（DIC）◈◈ღ★、噬血细胞综合征◈◈ღ★、肝功能不全和多脏器衰竭[3]日本漫画大全无彩翼漫画◈◈ღ★。

　　实验室检查特点◈◈ღ★：白细胞可表现为增多或减少◈◈ღ★，以淋巴细胞为主k8凯发官方app下载◈◈ღ★，粒细胞减少◈◈ღ★，可出现贫血及血小板减少◈◈ღ★，肝功能异常◈◈ღ★，铁蛋白及乳酸脱氢酶通常增高◈◈ღ★，EBV-DNA检测常阳性◈◈ღ★。

　　外周血和骨髓形态特点◈◈ღ★：可见大颗粒淋巴细胞◈◈ღ★，胞体不规则◈◈ღ★，有拖尾现象◈◈ღ★，胞浆可见粗大的紫红色颗粒◈◈ღ★，胞核圆形◈◈ღ★、椭圆形或不规则形◈◈ღ★，染色质聚集◈◈ღ★。骨髓中常可见噬血细胞◈◈ღ★。

　　免疫表型特点◈◈ღ★：典型的流式免疫表型为◈◈ღ★：sCD3-◈◈ღ★、CD5-k8凯发官方app下载◈◈ღ★、CD16+/-k8凯发官方app下载◈◈ღ★、CD56+◈◈ღ★、CD57-◈◈ღ★，并且不表达B细胞和髓系特异性标志抗原◈◈ღ★，无TCR和IGH重排[2]◈◈ღ★。

　　T大颗粒淋巴细胞白血病（T-LGLL）◈◈ღ★：该病占大颗粒淋巴细胞白血病的85%◈◈ღ★，临床过程呈惰性◈◈ღ★，进展缓慢◈◈ღ★。老年人多见◈◈ღ★，中位诊断年龄约60岁◈◈ღ★。血象表现为大颗粒淋巴细胞持续增多◈◈ღ★，并可伴有贫血◈◈ღ★、中性粒细胞减少◈◈ღ★、血小板减少◈◈ღ★。常伴自身免疫现象◈◈ღ★，如纯红再障◈◈ღ★、类风湿性关节炎等◈◈ღ★，可有肝脾肿大◈◈ღ★，淋巴结肿大罕见◈◈ღ★。典型免疫表型为CD3+◈◈ღ★、CD8+◈◈ღ★、CD57+日本漫画大全无彩翼漫画◈◈ღ★、CD16+◈◈ღ★、TCRαβ+◈◈ღ★、CD4-◈◈ღ★、CD56-[1]◈◈ღ★。

　　NK细胞慢性淋巴增生性疾病（CLPD-NK）◈◈ღ★：该病约占大颗粒淋巴细胞白血病的5%◈◈ღ★，中位发病年龄60.5岁◈◈ღ★，临床表现为持续性的大颗粒淋巴细胞增多◈◈ღ★，可有贫血◈◈ღ★，一般无发热及肝脾◈◈ღ★、淋巴结肿大表现[1]◈◈ღ★。病情进展缓慢◈◈ღ★，呈惰性临床过程◈◈ღ★，表现常持续6个月以上◈◈ღ★，EBV检测多为阴性◈◈ღ★，CD56弱阳性或阴性◈◈ღ★。预后多良好◈◈ღ★，极少数会转化为侵袭性NK细胞白血病[2]◈◈ღ★。

　　结外NK/T细胞淋巴瘤（ENKTL）◈◈ღ★：是一种罕见的结外非霍奇金淋巴瘤◈◈ღ★，常侵犯鼻腔◈◈ღ★、硬腭以及口咽等中线部位◈◈ღ★。鼻内好发于鼻腔k8凯发官方app下载◈◈ღ★、鼻咽◈◈ღ★、鼻窦◈◈ღ★，鼻外好发于皮肤◈◈ღ★、睾丸◈◈ღ★、肠道◈◈ღ★，外周血和淋巴结受累较罕见◈◈ღ★。发病与EB病毒感染相关日本漫画大全无彩翼漫画◈◈ღ★，具有进展快◈◈ღ★、侵袭性强◈◈ღ★、预后差的临床特点[4]◈◈ღ★。

　　治疗方面◈◈ღ★：ANKL目前没有统一的化疗方案◈◈ღ★，常规化疗方案难以在ANKL患者中产生持久效应k8凯发官方app下载◈◈ღ★，即使达到CR疗效◈◈ღ★，如果不进行进一步治疗◈◈ღ★，尤其是异基因造血干细胞移植◈◈ღ★，总生存期仍较短◈◈ღ★，所以在确诊后应尽早行造血干细胞移植◈◈ღ★，以提高生存率[3]◈◈ღ★。

　　由于ANKL临床罕见◈◈ღ★，缺乏统一的诊断标准◈◈ღ★，检验人员应掌握其临床特征◈◈ღ★、外周血和骨髓淋巴细胞形态特点◈◈ღ★、流式免疫表型及相关影像学检查◈◈ღ★，尽早帮助临床诊断◈◈ღ★，尽早治疗◈◈ღ★，对改善患者的临床结局有重大意义◈◈ღ★。

　　[2]杨莹,张欣,廖红艳.流式免疫表型分析在11例侵袭性NK细胞白血病中的诊断价值分析[J].重庆医科大学学报,2023,48(07):793-797.

　　[4]李其辉,杨萍,王继军等.结外NK/T细胞淋巴瘤患者的临床特征及预后分析[J].中国实验血液学杂志,2021,29(01):86-90.k8凯发◈◈ღ★，凯发k8娱乐◈◈ღ★！凯发天生赢家官网